Dr. Kuntsch & Kollegen
Termin

Patientenfragebogen online

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Patientenfragebogen · Zahnarztpraxis Dr. Kuntsch

Herzlich willkommen in unserer Zahnarztpraxis. Vor der Diagnostik Ihrer Zahngesundheit geben Sie uns bitte neben Ihren persönlichen Daten auch Angaben zu Ihrem allgemeinen Gesundheitszustand. Für uns sind genaue Angaben wichtig, um Sie und Ihre Mundgesundheit individuell begleiten zu können. Sollten sich zukünftig Änderungen Ihrer persönlichen Daten ergeben, bitten wir Sie, uns dies mitzuteilen.

Ihr Praxisteam Dr. Kuntsch

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Patient / in
Anrede
Mitglied / Zahlungspflichtiger (bei Kindern Sorgeberechtigter)
Krankenkasse
Ihr Hausarzt
Terminerinnerung
Ein paar Fragen an Sie
Haben Sie Angst vor zahnmedizinischen Eingriffen?
Gesundheitszustand allgemein

1.Besteht / bestand eine der folgenden Beeinträchtigungen?

HIV-Infektion
Hepatitis A / B / C (Gelbsucht)
Anfallsleiden (Epilepsie)
Asthma (schwere Atemnot)
Gelenkprothesen
Herzerkrankung
Herzinfarkt
Herzschrittmacher
Schlaganfall
Transplantationen
Bluthochdruck
Zuckerkrankheit
Rheuma
Osteoporose
2.Hatten / haben Sie andere Erkrankungen?
3.Haben Sie einen Pflegegrad?
4.Unverträglichkeit von Medikamenten / Materialien?
5.Nehmen Sie blutverdünnende Medikamente?
6.Nehmen Sie regelmäßig Medikamente?
7.Bekommen Sie Bisphosphonate (aufgrund Osteoporose oder Tumorerkrankung)?
8.Sind Sie auf Endokarditisprophylaxe angewiesen?
9.Rauchen Sie?
10.Für unsere Patientinnen: Besteht eine Schwangerschaft?
Gesundheitszustand Zahn-Mund-Bereich
1.Lag eine Unfallverletzung / OP im Mund-, Kiefer- oder Gesichtsbereich vor?
2.Haben Sie Spannungsschmerzen im Kopf- / Nackenbereich?
3.Geräusche im Kiefergelenk?
4.Knirschen / pressen Sie?
5.Kieferorthopädische Behandlung?
6.Zahnfleischbluten?
7.Zahnfleischrückgang / Parodontitis?
8.Sind Sie mit der Stellung, Farbe, Form Ihrer Zähne, kurz: mit Ihrem „Lächeln“, zufrieden?
9.Wann wurden Sie das letzte Mal zahnärztlich behandelt?
Einverständnis

Alle Informationen unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht sowie den Bestimmungen des Datenschutzes und werden daher streng vertraulich behandelt. Der Speicherung meiner persönlichen Daten stimme ich zu.